② 2017 원모평애 멘토링장학 멘티신청서 (작성예시)

신청기관명	세계평화여성연합 000000지부

이름		성별	남자 / 여자
생년월일	1900년 00월 00일	연락처
학교, 학년	000 중학교 0 학년	이메일주소
취미
2015-2016 멘토링 참여 여부	신청 학생은 2015-2016 원모평애 멘토링에 참여한 경험이 있나요? 없습니다 ( V ), 있습니다 ( )
학원, 과외 여부	현재 과외를 하거나 학원에 다니고 있나요? 아니오 ( V ), 네 ( )
멘토링을 신청하게 된 이유	(멘티가 스스로 적을 수 있도록 도와주시고, 자세하게 적어주세요)
멘토링을 통해 얻고 싶은 것/ 나의 각오
보호자 동의여부	신청 학생의 부모님께서는 멘토링에 참여하는 것에 대해서 동의하시나요? 네 ( ), 아니오 ( ) 부모님 확인/성명: (관계: ) 서명:

위 내용은 신청인이 직접 작성하였으며 사실과 다른 사항이 있을 경우

장학금 선정 대상에서 제외될 수 있음을 인정합니다.

2016년   11월   00일       신청자(본인):  자필

소속도(서울권)지부장 확인:  자필